Caso Clínico 3

Caso Clínico 3

Datos Generales:

·         Masculino

·         58 años

          

Antecedentes patológicos personales (APP):

·         HTA

·         Diabetes mellitus

Antecedentes heredados Familiares (AHF):  

·         No refiere

Antecedentes  patológicos no referidos (APnR):  

·         No refiere

Organización por sistemas

SNC:

·         Cefalea leve

·         Adormecimiento de la mano derecha.

·         Alteración del lenguaje por 5 minutos.

·         Debilidad del hemicuerpo derecho.

·         Incapacidad para hablar y comprender.

·          Afasia global.

·         Parálisis facial del cuadrante inferior derecho.

·         Debilidad de EESS (2/5) inferior (4/5).

·         Hiperreflexia.

·         Reflejos patológicos: Hoffmanm, Tromner y Babinski homolateral.

·         Hipoestesia  hemicoporal derecha.

SC:

·         Pulso rítmico.

·         HTA: 150/ 100.

·         Ruidos cardíacos normales.

·         Soplo carotideo izquierdo.

SR:

·         Campos pulmonares normales.

Caracterización

        Masculino de 58 años con antecedentes de HTA, DM, menciona que hace una semana sintió una malestar general, cefalea leve y adormecimiento de la mano derecha  y alteración de lenguaje por 5 minutos (Médico le indicó reposo y analgésicos). Luego de dos días después presentó debilidad del hemicuerpo derecho con incapacidad para hablar y comprender. Presenta  PA: 150/ 100, ruidos cardíacos y campos pulmonares normales y soplo carotídeo izquierdo.  En la exploración neurólogica muestra: alerta con afasia global (sensitivo-motora). Parálisis facial del cuadrante inferior derecho. Además había debilidad de la extremidad superior (2/5) inferior (4/5)  con hiperreflexia y reflejos patológicos como Hoffman, Tromner y Babinski en el mismo lado. Hipoestesia hemicorporal derecha.

Dx diferencial

1.)    Esclerosis lateral  amiotófica 

-Presenta: Parálisis, debilidad muscular

-No presenta: náuseas, pérdida de peso, calambres musculares, fasciculaciones.

      2.) EVC hemorágico

         - Presenta: Cefalea, HTA, edad avanzada.

         - No presenta: Vómito, hemiplejía.

      3.) Infarto lacunar:

          -Presenta: HTA, Disartría.

          - No presenta: Hemiplejía sensitiva, hemiplejía motora.  

Dx:

1.)    ECV Aguda

-Presenta: Afasia, disartria y entumecimiento unilateral y debilidad en el brazo y pierna ipsilateral.