Caso Clínico Reumatología

Caso clínico de Reumatología

Datos generales

·         37 años.

·         Abañil.

Antecedentes patológicos

·         (APP): Sin antecedentes patológicos de importancia.

·         (APF): No refiere.

·         (APnR): No refiere.  

Razón de consulta:

·         dolor lumbar.

Tratamiento parcial:

·         AINES.

                                                                             Organización por sistemas

·         Sistema Óseo:

v  Compromiso del esqueleto axial.

v  Rigidez matinal de  3 horas.

v  Cifosis marcada (distancia de nuca-pared 12 cm).  

v  Sindesmofitos.

v  Enfermedad axial crónica.

·         Sistema cardiovascular (SCV)  

v  No  presenta compromiso vascular aortico.

·         Sistema respiratorio (SR)  

v  Disminución en la expansión torácica.

·         Sistema Nervioso Central:

v  Inflamación (dolor lumbar y cervical).

v  Despertar durante reposo nocturno. 

Caracterización

   Paciente de 37 años de edad, no refiere antecedentes patológicos. Presenta dolor lumbar, donde comienza insidioso, pero luego aumento su intensidad 8/10.  Paciente es tratado con AINES, la cual presenta una mejoría sintomática parcial. Dolor cervical y lumbar, causado por la inflamación, provocando que el paciente se despierte durante reposo nocturno con rigidez matinal de 3 horas. En el examen físico se evidencio enfermedad axial crónica , con cifosis y disminución de la expansión torácica, distancia de nuca-pared 12 cm , presentó test de Shobert positivo y sindesmofitos .

Diagnósticos diferenciales

·         Artritis reumatoide:

o   Presenta: Inicio insidioso, dolor, limitación de movilidad, rigidez matutino y tumefacción.  Afecta: 35-45 años.

o   No presenta: Debilidad, fatiga, anorexia, poliartritis, derrame articular, esplenomegalia, deformidades en las articulaciones del metatarsofalangica y interfalangica proximal.

·         Espondiloartrosis:

o   Presenta: Toma años en desarrollarse, aparece por sobrecarga ocupacional, posturales, aumento en cifosis dorsal.

o   No presenta: Formación de osteofitos, lesiones degenerativas, disminución de espacio intervertebral.

·         Fibromialgia:

o   Presenta: Rigidez máxima por la mañana.

o   No presenta: Debilidad, dolor a la palpación,  la rigidez se alivia a lo largo del día y no signo de inflamación.

Diagnóstico

·         Espondilitis anquilosante:

o   Presenta: 

§  Se presenta entre los 15-30 años.

§  Esqueleto axial.

§  Comienzo insidioso.

§  Rigidez lumbar matutina de duración de varias horas.

§  Dolor despierta al enfermo de madrugada.

§  Dolor ascendente.

§  Cifosis torácica.

§  Limitación de expansión torácica.

§  Sindesmofitos.